一般社団法人 日本品質管理学会
入会申込書
(職域会員用)
必須
会員の種類
職域会員
必須
会社名/団体名
必須
会社名/団体名 ふりがな
必須
個人を特定できる職名
（職域名）
必須
職域概要（担当業務）
必須
連絡先
（機関誌などの送付先）
〒
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
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栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
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新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
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和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
TEL
FAX
所属
必須
E-mail
必須
氏名
必須
ふりがな
必須
生年月日(西暦)
年
1
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30
31
日
必須
性別
男性
女性
必須
紹介者
（正会員1名）
氏名
必須
入会理由
■部会への登録
部会へ登録する場合はチェックを
お願いします。
ソフトウェア部会
医療の質・安全部会
サービスエクセレンス/生産革新部会
※部会費は1部会あたり2,000円が必要です。
会費は下記のとおり
月
日に払い込みいたしました。
0円
(入会金：1,000円、年会費：10,000円、部会登録: 2,000円(入る方のみ))
必須
振込先
三菱UFJ銀行 渋谷支店（普4313820）
三井住友銀行 渋谷支店（普0922517）
みずほ銀行 渋谷中央支店（普1986712）
ゆうちょ銀行 振替口座(00100-2-96728)
※振込手数料はご負担くださいますよう
お願い申し上げます。
会員サービス充実のため、以下の
該当するものにチェックをお願いします。
必須
勤務先種別
教育機関
企業
自営
官公庁
医療機関
その他
その他を選択した場合
（
）
企業または自営にチェックした方で業種が複数ある方は、
主とするものを選択後、それ以外にもチェックをお願いします。
必須
業種(主となるもの)
農林・水産・鉱業
建設・土木
製造(材料系)
製造(機械系)
製造(電気・通信系)
製造(食料品)
製造(その他)
電気・ガス・原子力
運輸・倉庫
商業
金融・保険
不動産
サービス(情報)
サービス(コンサルテーション)
サービス(医療)
サービス(その他)
通信・放送
官公庁など
その他
その他を選択した場合
（
）
■業種(それ以外、複数回答可)
下記のチェック項目は確認画面に表示されませんのでご了承ください。
農林・水産・鉱業
建設・土木
製造(材料系)
製造(機械系)
製造(電気・通信系)
製造(食料品)
製造(その他)
電気・ガス・原子力
運輸・倉庫
商業
金融・保険
不動産
サービス(情報)
サービス(コンサルテーション)
サービス(医療)
サービス(その他)
通信・放送
官公庁など
その他
その他を選択した場合
（
）
企業または自営にチェックした方で業種が複数ある方は、
主とするものを選択後、それ以外にもチェックをお願いします。
必須
業種(主となるもの)
農林・水産・鉱業
建設・土木
製造(材料系)
製造(機械系)
製造(電気・通信系)
製造(食料品)
製造(その他)
電気・ガス・原子力
運輸・倉庫
商業
金融・保険
不動産
サービス(情報)
サービス(コンサルテーション)
サービス(医療)
サービス(その他)
通信・放送
その他
その他を選択した場合
（
）
■業種(それ以外) ※複数回答可
下記のチェック項目は確認画面に表示されませんのでご了承ください。
農林・水産・鉱業
建設・土木
製造(材料系)
製造(機械系)
製造(電気・通信系)
製造(食料品)
製造(その他)
電気・ガス・原子力
運輸・倉庫
商業
金融・保険
不動産
サービス(情報)
サービス(コンサルテーション)
サービス(医療)
サービス(その他)
通信・放送
その他
その他を選択した場合
（
）
通信欄
リセット
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